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Justiça garante tratamento para artrite e condena Unimed em Danos Morais

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Acórdão da Segunda Turma Recursal do Juizado Especial Cível de Curitiba mantém e confirma sentença de Primeiro Grau que condenou a UNIMED SÃO CARLOS a indenizar paciente por danos morais, por negar o fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de artrite psoriática.

No caso em questão o Autor da ação sofria com fortes dores e início de deformação dos dedos das mãos e dos pés, já tendo passado por inúmeros tratamentos prescritos por seu médico, dos quais não se obteve êxito.

Em decisão proferida pelo MM. Juiz do Juizado Especial Cível da Comarca de Curitiba-PR, onde reside o Autor, em ação ajuizada pelo Advogado MATHEUS ANTONIO FIRMINO do escritório Fauvel e Moraes Sociedade de Advogados decidiu-se obrigar a Ré (UNIMED SÃO CARLOS) a custear o tratamento do autor com o Remicade/Infliximabe, nos termos quanto indicados pelo médico que acompanha o autor, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), confirmando os termos da tutela inicialmente concedida, bem como condenar a Ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a titulo de danos morais devendo incidir correção monetária e juros moratórios de 1%, a partir da prolação da sentença, abaixo parte da decisão do MM. Juiz do Juizado Especial Cível da Comarca de Curitiba-PR:

 

A Ré recorreu da decisão para uma das Turmas Recursais do Juizado Especial Cível de Curitiba, reproduzindo as alegações trazidas em sua contestação, ao autor foi dado prazo para contrarrazoar o referido recurso, o que de fato foi feito.

 

O Acórdão proferido pela Segunda Turma Recursal do Juizado Especial Cível de Curitiba manteve incólume a r. sentença de primeiro grau, senão vejamos a íntegra do referido Acórdão:

 

“EMENTA: AÇÃO DECLARATÓRIA C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – RECLAMANTE POSSUI ARTRITE PSORIÁTICA - RECUSA DE MEDICAMENTO SOB O ARGUMENTO DE QUE SE TRATA DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – TRATAMENTO DE CÂNCER CONTRATADO – RECLAMANTE QUE NECESSITAVA DE QUIMIOTERAPIA – CONFORME ENTENDIMENTO JURISPRUDENCIAL, O PLANO DE SAÚDE PODE ESTABELECER QUAIS DOENÇAS ESTÃO SENDO COBERTAS, MAS NÃO QUE TIPO DE TRATAMENTO ESTÁ ALCANÇADO PARA A RESPECTIVA CURA – ENTENDIMENTO PACÍFICO DO STJ - DANO MORAL CONFIGURADO – ENUNCIADO 7.1 DA TRU/PR - RECURSO IMPROVIDO.

Enunciado N.º 7.1– Recusa indevida de cobertura – dever de indenizar: A recusa indevida de cobertura de plano de saúde acarreta, em regra, o dever de indenizar os danos (morais e materiais) causados ao consumidor. Recurso conhecido e improvido.

I. RELATÓRIO ORAL EM SESSÃO

II. PASSO AO VOTO

Satisfeitos os pressupostos processuais viabilizadores da admissibilidade deste recurso, tanto os objetivos quanto os subjetivos, deve ser ele conhecido. 01. Responsabilidade Contratual A recorrida interpôs a presente ação tendo em vista que a recorrente negou cobertura de tratamento quimioterápico mediante o uso do medicamento “Remicade - Infliximabe”, sob o fundamento de que não havia cobertura contratual.

A r. sentença julgou procedente o pedido e reconheceu a abusividade da cláusula, condenando a recorrente a realizar o tratamento mediante o uso do medicamento indicado pelo médico da reclamante e indenização por dano moral.

Indiscutível que houve ilícito contratual, que não se prestou serviço médico à recorrida, a que tinha direito. No contrato firmado pelo recorrido, art. 27 alínea “g”, especificadas as modalidades asseguradas ao contratante, dentre elas: quimioterapia.

A petição inicial e documentos juntados demonstram que o recorrido necessitava do medicamento em questão. Conforme entendimento jurisprudencial, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.

A necessidade de tratamento com este medicamento é ressaltada em razão da progressão da moléstia e de sua eficácia na redução de risco relativo de deformidade permanente, conforme se denota do parecer do médico do reclamante.

A negativa da parte ré de fornecimento do medicamento prescrito encontra-se cabalmente demonstrada, através de declaração de ausência de cobertura contrato do medicamento no rol da ANS. O contrato firmado entre as partes não exclui o tratamento oncológico e, estando o mesmo submetido às regras da lei nº 9.656/98, sendo certo que o medicamento indicado é reconhecido pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, é plausível a existência do direito alegado à cobertura das despesas com a aquisição do fármaco. Ora, presume-se a cobertura, ante a ausência de inclusão expressa no rol de serviços não cobertos.  

Não se pode, outrossim, negar cobertura ao tratamento indicado à parte autora sob a escusa de tratar-se de medicamento não previsto pelo Agência Nacional de Vigilância Sanitária, até porque, como bem salientou o juízo de origem, tal exclusão sequer é especificada no contrato.

Consoante o disposto no artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. É o que deve ocorrer no presente caso, vez que a utilização dos remédios prescritos para o tratamento quimioterápico do autor não podem ser interpretados como off label, já que prescrito por médico especialista e especialmente por se mostrar imprescindível para o tratamento e melhora do estado de saúde do autor.

Aplicando-se ainda o CDC no presente caso, já que se trata de legítima relação de consumo, deveria a ré fundamentar adequadamente a sua recusa, posto que não lhe compete indicar o tratamento ou o medicamento correto para melhora da saúde do autor, mas o médico responsável e quem vem acompanhando a evolução desta. Ademais, a ré não comprovou que o medicamento não proporciona benefícios aos pacientes com a mesma enfermidade que acomete o autor.

Conclui-se, desta forma, indevida a conduta da ré ao negar o fornecimento dos medicamentos necessários ao tratamento do autor, cabendo àquela a obrigação de liberar tais medicamentos diante da inexistência da alegada falta de cobertura.

Consoante a bem fundamentada decisão singular:

Dessa forma, se o contrato prevê cobertura para o tratamento ambulatorial, crível o dever do fornecedor de arcar com a cobertura dos procedimentos solicitados pelo médico do segurado, não podendo imiscuir-se na necessidade e conveniência do tratamento indicado pelo especialista. Não se deve perder de vista que os planos de saúde podem limitar a cobertura por meio de cláusulas contratuais. Ocorre que essa restrição deve ser razoável de maneira que o serviço oferecido continue cumprindo a sua finalidade sem privar o beneficiário da proteção securitária a que tem direito. Neste sentido, as cláusulas que limitam a cobertura devem ser taxativas e observar o sistema jurídico vigente.

Conforme Enunciado 7.1 da TRU/PR: Enunciado N.º 7.1– Recusa indevida de cobertura – dever de indenizar: A recusa indevida de cobertura de plano de saúde acarreta, em regra, o dever de indenizar os danos (morais e materiais) causados ao consumidor.

02. Dano Moral

A questão é a seguinte: o inadimplemento contratual gera dano moral?

Sim porque conforme destacado na inicial, a recorrida deixou de receber tratamento médico recomendado, o que lhe causou indiscutível abalo moral. O inadimplemento contratual como no presente caso, em que se recusou tratamento de saúde à recorrida enseja aflição psicológica, o que é indenizável.

O STJ mudou a posição insensível de negar a reparação do dano moral na recusa de tratamento nos Planos de Saúde, para agora admiti-la.

Do valor da indenização.

No que tange ao quantum indenizatório arbitrado pelo juízo a quo em R$ 10.000,00 (dez mil reais), vislumbro que o valor está em consonância com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, em razão do abalo sofrido pela parte recorrida e atende a finalidade punitiva, pedagógica e compensatória.

No presente caso, o valor arbitrado pelo juízo a quo é suficiente para compensar o dano moral sofrido e servir como punição para o réu, não cabendo a sua minoração.

Consoante a bem fundamentada decisão monocrática: “A recusa indevida à cobertura pleiteada pela segurado é causa de danos morais, na espécie já que agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, pois este, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontrava em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.”

Sem abuso na sua fixação não há motivo para redução.

Desta feita, quanto ao mérito, não merece provimento o recurso, conforme razões expostas acima, devendo ser mantida a r. sentença por seus próprios fundamentos (artigo 46 da LJE).

III. DO DISPOSITIVO

Diante do exposto, resolve esta Turma Recursal, por unanimidade de votos, conhecer do recurso e, no mérito, negar provimento, nos exatos termos do voto.

Condena-se a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% sobre o valor da condenação.

O julgamento foi presidido pelo Juiz Relator Sigurd Roberto Bengtsson, com voto, e dele participaram os Senhores Marco Vinicius Schiebel e Manuela Tallão.

Curitiba, 13 de setembro de 2012.

Sigurd Roberto Bengtsson”

Assim para o advogado especialista em direito Civil MATHEUS ANTONIO FIRMINO do escritório Fauvel e Moraes Sociedade de Advogados, conclui-se que, mesmo que admitida em previsão contratual de cláusulas limitativas da cobertura, inclusive com eventual exclusão de determinados procedimentos médico hospitalares ou doenças, específicas, para que essas limitações contratuais surtam efeitos não basta à demonstração de que o consumidor foi preciso e detalhadamente informado da sua existência, necessário ainda se verificar quais doenças estariam sendo cobertas, não podendo as operadoras de Plano de Saúde influenciar no tipo de tratamento que será utilizado para o alcance da cura do segurado. Caso contrário, a operadora estaria intrometendo-se na esfera da ciência médica e substituindo o próprio profissional que acompanha o paciente, o qual, embasado em inúmeros fatores fáticos e científicos, indica o tratamento que lhe apresenta mais adequado.