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UNIMED é condenada a indenizar paciente por negar o fornecimento de medicamento

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UNIMED é condenada a indenizar paciente por negar o fornecimento de medicamento

Primeiramente cumpre esclarecer que artrite psoriática é um tipo de artrite inflamatória que afeta em torno de 5-7% (de acordo com o Manual de Oxford de Medicina Clínica) das pessoas que sofrem de psoríase crônica na pele.

No caso em questão o Autor da ação sofria com fortes dores e início de deformação dos dedos das mãos e dos pés, já tendo passado por inúmeros tratamentos prescritos por seu médico, dos quais não se obteve êxito.

Ao solicitar o medicamento ao Plano de saúde teve seu pleito negado e assim foi obrigado a ajuizar ação judicial.

Em decisão proferida pelo MM. Juiz do Juizado Especial Cível da Comarca de Curitiba-PR, onde reside o Autor, decidiu-se obrigar a Ré (UNIMED SÃO CARLOS) a custear o tratamento do autor com o Remicade/Infliximabe, nos termos quanto indicados pelo médico que acompanha o autor, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), confirmando os termos da tutela inicialmente concedida, bem como condenar a Ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a titulo de danos morais devendo incidir correção monetária e juros moratórios de 1%, a partir da prolação da sentença, abaixo parte da decisão do MM. Juiz do Juizado Especial Cível da Comarca de Curitiba-PR:

 

Segundo a decisão : “Não há controvérsia acerca do contrato entabulado entre as partes, dos pagamentos mensais efetuados pela reclamante e da moléstia que a acometera. Cinge-se a discussão sobre negativa do plano de saúde em dar cobertura ao tratamento com o medicamento Remicade (Infliximabe). Em sendo admitida a previsão contratual de cláusulas limitativas da cobertura do plano de saúde, inclusive com eventual exclusão de determinados procedimentos médico hospitalares ou doenças, específicas, é de se ter como imprescindível, para validade de disposições contratuais dessa natureza, a efetiva e irretorquível demonstração de que o consumidor foi precisa e detalhadamente informado da sua existência. Frágil, portanto, a negativa da seguradora sob o fundamento de que a cobertura não estava contratada, na medida em que, não havendo expressa exclusão de cobertura mediante cláusula redigida com clareza e destaque (art. 54, §4º do CDC), há se prevalecer a cobertura do procedimento solicitado.

Não havendo expressa exclusão de cobertura, a mesma presume-se contratada, porquanto, na dúvida, a melhor interpretação é aquela dada em favor do consumidor aderente (art. 47 do CDC). O segurado é um leigo que, na grande maioria das vezes, desconhece a própria existência da diversidade de procedimentos de quimioterapia, de sorte que, prevendo o contrato cobertura de procedimento de quimioterapia, possui ele a íntima convicção de que a cobertura é plena, mormente quando não há destacada cláusula de exclusão. Ademais, o Plano de Saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento será utilizado para o alcance da cura do segurado. Caso contrário, a operadora estaria imiscuindo-se no âmbito da ciência médica e substituindo o próprio profissional que acompanha o paciente, o qual, embasado em inúmeros fatores fáticos e científicos, indica o tratamento que lhe apresenta mais adequado. Dessa forma, se o contrato prevê cobertura para o tratamento ambulatorial, crível o dever do fornecedor de arcar com a cobertura dos procedimentos solicitados pelo médico do segurado, não podendo imiscuir-se na necessidade e conveniência do tratamento indicado pelo especialista. Não se deve perder de vista que os planos de saúde podem limitar a cobertura por meio de cláusulas contratuais. Ocorre que essa restrição deve ser razoável de maneira que o serviço oferecido continue cumprindo a sua finalidade sem privar o beneficiário da proteção securitária a que tem direito. Neste sentido, as cláusulas que limitam a cobertura devem ser taxativas e observar o sistema jurídico vigente. A recusa indevida à cobertura pleiteada pela segurado é causa de danos morais, na espécie já que agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, pois este, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontrava em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.”

Por fim, o MM Juiz conclui-se que, mesmo que admitida em previsão contratual de cláusulas limitativas da cobertura, inclusive com eventual exclusão de determinados procedimentos médico hospitalares ou doenças, específicas, para que essas limitações contratuais surtam efeitos não basta à demonstração de que o consumidor foi precisa e detalhadamente informado da sua existência, necessário ainda se verificar quais doenças estariam sendo cobertas, não podendo as operadoras de Plano de Saúde influenciar no tipo de tratamento que será utilizado para o alcance da cura do segurado.

 

Para o advogado especialista em direito médico Matheus Antonio Firmino, do escritório Fauvel e Moraes Sociedade de Advogados, a decisão amparada no código de defesa do consumidor reflete o direito dos pacientes em terem seus tratamentos custeados em razão da contratação do plano.

 

Firmino afirma que o judiciário tem sido a alternativa dos pacientes contra indeferimento de exames, remédios e tratamentos de doenças que em razão do alto custo são na maioria das vezes negadas pelos planos de saúde.